• নির্ধারিত ফরমে আবেদন

• আবেদনকারীর জাতীয় পরিচয়পত্র / পাসপোর্টের ১ম ৪ পৃষ্ঠার সত্যায়িত অনুলিপি
• দু’কপি পাসপোর্ট সাইজের ছবি
• যে ভবনে/ঘরে প্রতিষ্ঠানটি অবস্থিত তার মালিকানা স্বপক্ষে সর্শেষ প্রচারিত খতিয়ান/ক্রয়কৃত হলে মূল ক্রয় দলিলের অনুলিপি, নামজারি খতিয়ানের কপি এবং হাল সন পর্ন্ত ভূমি উন্নয়ন কর পরিশোধের দাখিলের কপি
• ভাড়া ভবনে/ঘরে অবস্থিত হলে বাড়ি ভাড়া নিয়ন্ত্রণ অধ্যাদেশ,১৯৯০ অনুসরণে চক্তিপত্র এবং সর্শেষ ভাড়া পরিশোধের রশিদ

• আবেদনপত্রে স্বাক্ষর কারীর নাম ও পদবী
• মাদকদ্রব্য নিয়ন্ত্রণ আইন ,১৯৯০ এর ১২ ধারা মোতাবেক পুলিশ প্রতিবেদন।
• অগ্নি প্রতিরোধ ও নির্বাপণ আইন ২০০৩ অনুযায়ী লাইসেন্সের শর্ত সঠিক আছে কীনা।
• সংশ্লিষ্ট বিধিমালার ৪ এর ১  এর (ক), (খ), (গ), (ঘ), (ঙ), (চ) এবং ২ এর (ক)-(গ)।
• বেড সংখ্যা
• আবাসিক এলাকায় কিনা এবং পর্যাপ্ত আলো বাতাসের সুবিধাসহ সুন্দর পরিবেশ আছে কিনা
• ভবনটি ক’তলা বিশিষ্ট এবং এর কোন্ কোন্ তলায় ক’টি কক্ষ প্রস্তাবিত কাজে ব্যবহৃত হচ্ছে ।
• টয়লেট/বাথরুম এর সংখ্যা  ও তা বিধির সাথে সামঞ্জস্য কিনা
• সার্বক্ষণিক ডাক্তার এর সংখ্যাএবং নাম ও রেজিষ্ট্রেশন নং
• সার্বক্ষণিক ডাক্তার এবং মনোচিকিৎসকের নিয়োগপত্র, সম্মতিপত্র/যোগদানপত্র এবং শিক্ষাগত সনদ
• নার্স বা বয় এর সংখ্যা, নিয়োগপত্র ও শিক্ষাগত সনদ 
• সুইপার এর সংখ্যা ও নিয়োগপত্র
• ফরম গ অনুযায়ী  জীবন রক্ষাকারী উপকরণাদি আছে কিনা
• রোগীর কেস হিস্ট্রিসহ যাবতীয় তথ্য সংরক্ষণে গৃহীত ব্যবস্থা
• এ্যাফিলিয়েটেড ডায়াগনষ্টিক সেন্টার/প্যাথলজিক্যাল ল্যাব এর নাম
• কার্যক্রম শুরুর পর থেকে হালনাগাদ পর্যন্ত চিকিৎসান্তে ছাড়পত্র দেয়া হয়েছে এমন রোগীর মোট সংখ্যা

ছাড়পত্র প্রদানকৃত রোগীর মধ্যে স্বাভাবিক জীবনে ফিরে এসেছে এমন রোগীর সংখ্যা(যদি থাকে )

মাদকদ্রব্য নিয়ন্ত্রণ আইন,১৯৯০  এবং  বেসরকারী পর্যায়ে মাদকাসক্ত পরামর্শ কেন্দ্র ও মাদকাসক্তি নিরাময় কেন্দ্র ও মাদকাসক্ত পুনর্বাসন কেন্দ্র প্রতিষ্ঠা ও পরিচালনা বিধিমালা,২০০৫-এর শর্তাবলী প্রযোজ্য।

মাদকদ্রব্য নিয়ন্ত্রণ আইন,১৯৯০ এবং  বেসরকারী পর্যায়ে মাদকাসক্ত পরামর্শ কেন্দ্র ও মাদকাসক্তি নিরাময় কেন্দ্র ও মাদকাসক্ত পুনর্বাসন কেন্দ্র প্রতিষ্ঠা ও পরিচালনা বিধিমালা, ২০০৫-এর শর্তাবলী প্রযোজ্য।